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Les critiques adressées à l’organisation et à la pratique des soins infirmiers psychiatriques sont nombreuses. On dénonce, par exemple, l’emphase accordée aux dimensions techniques du soin (comme la gestion de la médication et l’application de mesures d’isolement ou de contention), la prédominance de l’approche biomédicale dans les cursus éducatifs et le manque de reconnaissance du rôle actif que le personnel infirmier peut jouer dans le processus de rétablissement des personnes aux prises avec une problématique de santé mentale. Sans surprise, ce domaine de pratique est reconnu pour son impopularité auprès de la relève infirmière, lorsqu’il ne fait pas lui-même l’objet d’une certaine stigmatisation à l’intérieur même de la profession.

En d’autres mots, les soins infirmiers psychiatrique représentent une pratique méconnue et marginale, dont la quête de légitimité se traduit par une allégeance croissante et soutenue aux modèles d’intervention issus de la psychiatrie traditionnelle (comme le système de classification établit par le DSM-5, dont l’utilisation est généralement admise en Amérique du Nord). L’adhésion à un modèle unique et commun offre des garanties supplémentaires en ce qui concerne la collaboration professionnelle, mais un tel modèle présente également certaines limites. Plusieurs mouvements critiques de la psychiatrie, dont l’anti-psychiatrie, dénoncent la violence symbolique induite par la psychiatrie traditionnelle. Certains cliniciens dénoncent également les dérives de la psychiatrie traditionnelle, notamment la médicalisation de phénomènes inhérents à l’existence humaine. 

Dans ce contexte, on peut légitimement interroger les voies d’action s’offrant au personnel infirmier. Quels modèles alternatifs sont disponibles et accessibles aux infirmières et  infirmiers psychiatriques ? L’adhésion à des modèles alternatifs est-elle possible si nous reconnaissons que l’organisation actuelle des soins et des services de santé mentale se caractérise par un souci d’uniformité et d’efficacité ? Comment rendre compte de l’importance des soins infirmiers psychiatriques afin d’assurer la sécurité et la continuité des soins et services de santé mentale, sans limiter ces soins à leurs dimensions techniques ou coercitives ?

Sens, menace et pouvoir : un cadre de pratique récemment proposé au Royaume-Uni

En 2018, la Société britannique de psychologie a publié un cadre de pratique intitulé « The power, threat, meaning framework : Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis« . Ce cadre de pratique est décrit par ses fondateurs comme étant flexible, éclectique et intégratif, sans qu’il ne constitue une prise de position officielle de la part de cette organisation. Bien que l’objectif de ce cadre de pratique soit de remplacer les « modèles plus traditionnels basés sur le diagnostic psychiatrique » (nous référons ici au DSM-V et à l’ICD-10, respectivement développés par l’APA et l’OMS), il est pour le moment présenté comme une proposition pouvant faire l’objet de discussions, d’améliorations et de débats.

Comme son titre l’indique, ce modèle est composé de trois concepts centraux. Le pouvoir est défini comme une dynamique entretenue entre la personne et son environnement, qui comprend des processus biologiques, légaux, coercitifs, économiques, idéologiques, sociaux, culturels et interpersonnels. Cette dynamique de pouvoir est intégrée aux institutions et aux organisations de santé, qui peuvent contribuer aux traumatismes ou à la réactivation des traumatismes subits par les utilisateurs de services. La menace est conceptualisée comme une opération négative du pouvoir contribuant à la détresse émotionnelle des personnes, des groupes et des communautés. Elle est également influencée par les processus biologiques modulant la réponse à la détresse. Le sens réfère pour sa part à la signification qu’accorde la personne à l’exercice du pouvoir, qui dépend notamment des normes sociales et culturelles associées à une situation donnée. Finalement, la réponse à la menace représente la réaction de la personne à ces trois concepts, formulée dans le but d’assurer sa survie émotionnelle, physique, relationnelle et sociale.

Selon les auteurs de ce cadre de pratique, ces concepts mèneraient à une formulation narrative des problématiques vécues par la personne plutôt qu’à un diagnostic. Si nous reprenons les propos des auteurs : En résumé, ce cadre [explicatif] de l’origine et du maintien de la détresse remplace la question au cœur de la médicalisation, « Qu’est-ce qui ne va pas chez vous ? » par les questions suivantes :

Que vous est-il arrivé ? (Comment le pouvoir a-t-il opéré dans votre vie ?)
Comment cela vous a-t-il affecté ? (Quelles menaces sont survenues ?)
Quel sens avez-vous attribué à ces menaces? (Quelle est la signification de ces situations pour vous ?)
Qu’avez-vous dû faire pour survivre ? (Comment avez-vous répondu à ces menaces?)

Il s’agit d’un bref résumé des propositions issues de ce cadre de pratique, qui peut être consulté par l’intermédiaire du portail de la Société britannique de psychologie. Cette proposition de modèle a suscité énormément de réflexions et de débats à travers le monde et de nombreuses ressources, comme par exemple cet enregistrement vidéo ou cette entrevue de la part de l’auteure principale, sont disponibles gratuitement.

Critiques et limites

Malgré les ambitions importantes de ce cadre de pratique, soit de favoriser un changement complet de paradigme en ce qui concerne le diagnostic et la compréhension de la détresse humaine, plusieurs critiques ont été formulées et soulèvent des nuances importantes à considérer. D’une part, les preuves scientifiques soutenant cette classification sont pour le moment très faibles et la prédominance des relations de pouvoir, qui seraient à la source de la détresse humaine, pourrait également évacuer les causes biomédicales associées à ce phénomène. Il est aussi utile de noter que pour certaines personnes, le système de classification actuel est doté d’une utilité fonctionnelle et peut être approché positivement, bien que cette affirmation soit loin de faire l’unanimité. Ainsi, comme l’indiquent Perkins et al. (2018) :

Diagnosis was distressing when it was perceived as undermining individual identity, causing feelings of shame or loss when individuals felt like they were just a diagnosis, a “freak”, or worthless. Conversely, service users less frequently found that diagnosis protected or positively defined their identity. Furthermore, when useful for recovery, service users experienced the process as meaningful and empowering, bringing attention to their difficulties and giving them “something to grasp”, as well as providing direction for positive change.

Finalement, certains auteurs estiment que les enjeux d’implantation de ce cadre de pratique sont majeurs si nous considérons l’étendue et la prévalence actuelle de la coercition en santé mentale. Afin que ce modèle puisse être doté d’une utilité réelle et d’un sens pratique, particulièrement si nous considérons l’importance accordée aux relations de pouvoir, c’est donc l’ensemble des pratiques en santé mentale (qu’elles soient cliniques, organisationnelles ou judiciaires) qui doivent être repensées.

Accueil en soins infirmiers

La publication de ce cadre de pratique a généralement été bien reçue au sein de la discipline infirmière, bien que les écrits sur le sujet soient encore peu nombreux. Sans surprise, ce cadre est fortement critiqué en raison de son idéalisme. Grant & Gadsby (2018) estiment cependant qu’il peut contribuer à une valorisation plus soutenue du rôle infirmier, mais qu’il exige une transformation conséquente des cursus éducatifs en santé mentale et l’acquisition de nouvelles compétences (narratives) de la part des infirmières.

In turn, this places a need for nurses to develop their role as curious co-inquirers, in the service of helping users become more sophisticated in recognising the interrelated links between power, threats, threat responses and the development of ameliorating factors.

Comme le souligne Jonathan Gadsby, il est finalement utile de conserver une vigilance critique vis-à-vis la dynamique compétitive caractérisant la psychiatrie et la psychologie. En raison de son invisibilité, la pratique infirmière semble particulièrement sensible à ces opérations de pouvoir, à l’ordre négocié des professions et aux stratégies d’instrumentalisation qui en résultent. Ce cadre de pratique semble malgré tout favorable à la reconnaissance du rôle infirmier, notamment en ce qui concerne les pratiques de soutien à l’exercice des droits en santé mentale.

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