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Les changements apporté à l’organisation du système professionnel au Québec ont eu pour effet de réserver la psychothérapie à certains professionnels de la santé, dont aux infirmières, sous certaines conditions bien précises. Ce n’est que récemment que les Ordres professionnels concernés ont discerné ce qui relève de l’exercice de la psychothérapie des interventions qui s’y apparentent. Les interventions de soutien font partie des pratiques qui ne relèvent pas nécessairement de la psychothérapie et qui, par conséquent, peuvent être exercées par les infirmières en santé mentale. Pourtant, très peu d’études ou de formations permettent aux infirmières d’exploiter le plein potentiel de ces interventions et d’intégrer cette approche à leur pratique. Cet article a pour objectif de réfléchir aux conditions d’existence des interventions de soutien en santé mentale, de décrire ses usages possibles par les infirmières, en plus de discuter des développements professionnels et scientifiques nécessaires à cet égard. En plus de faciliter le travail interdisciplinaire, l’intégration des interventions de soutien au rôle infirmier en santé mentale constitue une stratégie permettant la reconnaissance des dimensions psychosociales du soin et de son caractère intégratif.

Petite histoire de la psychothérapie comme pratique règlementée

Depuis l’entrée en vigueur de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines (2009), l’exercice de la psychothérapie et des interventions qui s’y apparentent est balisé par une réglementation stricte (Code des professions, 2020 ; Règlement sur le permis de psychothérapeute, 2020). Cette réglementation répond d’une volonté assumée d’assurer la protection du public en réservant le titre de psychothérapeute aux professionnels dûment qualifiés. Les infirmières sont aux nombres des professionnels pouvant porter le titre de psychothérapeute et exercer la psychothérapie, sous certaines conditions. Ces professionnels de la santé doivent notamment être titulaires d’une maîtrise dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, en plus d’avoir suivi 765 heures de formation théorique de niveau universitaire en santé mentale et un stage de 600 heures en psychothérapie. Le Règlement sur le permis de psychothérapeute (2020) précise également les contenus théoriques devant être inclus dans ces 765 heures de formation.

Ces exigences sont certainement imposantes. Certaines associations et regroupements ont par ailleurs critiqué l’effet d’exclusion de ces critères (Bérubé, Boudou-Laforce & Gagné, 2013), notamment à l’égard de pratiques telles que l’art-thérapie et la zoothérapie (Gauvreau, 2017), qui ne sont pas considérées comme de la psychothérapie et qui peuvent être pratiquées de manière autonome (Lorquet, 2012; Office des professions du Québec, 2013). Cette question s’insère aussi dans un débat de société plus large concernant l’accès équitable à la psychothérapie, décrit par plusieurs instances comme étant actuellement problématique. Ajoutons que la définition légale et règlementaire de qui relève de la psychothérapie et ce qui en constitue ses exigences d’exercice varie d’une province à l’autre. À titre comparatif, en Ontario toutes les infirmières et infirmiers compétentes peuvent pratiquer la psychothérapie et porter le titre de psychothérapeute à la suite de leur titre professionnel d’infirmières.

La critique de ces dispositions législatives et de leurs effets outrepasse le spectre de cet article, mais force est de constater que la situation décrite est d’un intérêt certain pour l’ensemble des infirmières et infirmiers en santé mentale pratiquant au Québec. En effet, quelles possibilités d’action s’offrent aux 4 223 infirmières et infirmiers oeuvrant en santé mentale au Québec (Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec, 2019), dont la majorité n’exerce pas la psychothérapie ? Si les possibilités de traitement en santé mentale se déclinent sous la forme de traitements pharmacologiques ou psychothérapeutiques, quel espace les infirmières peuvent-elles occuper dans l’organisation des services lorsqu’il est question d’interventions psychologiques ?

Cet article postule qu’il existe un espace clinique important se situant entre la pharmacothérapie et la psychothérapie pouvant être investi davantage par les infirmières en santé mentale. En ce sens, les interventions de soutien en santé mentale pourraient mieux développer et organiser le rôle infirmier. Cette approche aurait en effet l’avantage de faciliter le travail interdisciplinaire et la continuité des services, tout en permettant la reconnaissance de l’éclectisme et du caractère intégratif de la pratique infirmière en santé mentale.

Ce qui constitue l’exercice de la  psychothérapie… et ce qui s’y apparente 

Une partie de la réponse à cette question provient du consensus interordres ayant mené à la publication du guide intitulé : “L’exercice de la psychothérapie et des interventions qui s’y apparentent” (Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec, 2018). La frontière entre l’exercice de la psychothérapie et la mise en place d’intervention qui s’apparentent à la psychothérapie étant ambigüe,  l’objectif principal de ce guide est de faire en sorte que les professionnels de la santé et intervenants en santé mentale puissent agir selon leurs compétences et selon leurs champs de pratique respectifs.

Comme le précise ce guide, trois éléments constitutifs doivent être présents de manière simultanée afin qu’une intervention sont considérée comme de la psychothérapie. La nature de la psychothérapie cible le traitement psychologique. Ce traitement psychologique doit avoir pour objet “un trouble mental, […] des perturbations comportementales ou […] tout autre problème entraînant une souffrance ou une détresse psychologique” et avoir pour finalité “de favoriser chez le client des changements significatifs dans son fonctionnement cognitif, émotionnel ou comportemental, dans son système interpersonnel, dans sa personnalité ou dans son état de santé” (Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec, 2018, p.7).

Un élément particulièrement intéressant de ce guide concerne les interventions qui s’apparentent à la psychothérapie, mais qui n’en sont pas : les rencontres d’accompagnement, de suivi et de soutien, l’intervention de crise, l’intervention conjugale et familiale, la réadaptation, le coaching de même que l’éducation psychologique font partie de ces interventions (Règlement sur le permis de psychothérapeute, 2020).  Ce même document reconnaît par ailleurs que les termes “thérapie” et “thérapie de soutien” peuvent porter à confusion, ce qui réaffirme la nécessité d’en préciser leurs usages au quotidien de la pratique. Cela est d’autant plus vrai en considérant que la thérapie de soutien, aussi bien en santé physique qu’en santé mentale, profite d’un usage établi et polysémique au sein de la profession infirmière. En outre, les exemples précités concernant l’art-thérapie et la zoothérapie rappellent que ces approches dites “thérapeutiques” sont souvent utilisées en respect de leurs propres orientations, dans le cadre d’une intervention ne constituant pas de la psychothérapie (Office des professions, 2013).

Un exemple typique : les difficultés associées au sommeil

Les difficultés associées au sommeil ou à l’éveil sont courantes chez les adultes (Winkelman, 2015) et l’insomnie primaire constitue la forme la plus courante des troubles qui y sont apparentés (Unbehaun, Spiegelhalder, Hirscher & Riemann, 2010). La cinquième et dernière version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (American Psychiatric Association, 2013) propose une évaluation de l’insomnie en fonction de sa durée et de son intensité (Winkelman, 2015). L’évolution longitudinale de l’insomnie suggère une augmentation du risque de comorbidités, notamment en ce qui concerne les troubles anxieux, dépressifs et associés à l’usage de substances (Morin & Benca, 2012). Malgré que l’insomnie puisse être une problématique ponctuelle ou chronique selon ses causes, les perturbations du sommeil peuvent persister un certain temps chez certains individus malgré la disparition de ses causes sous-jacentes. Ses conséquences sur la vie quotidienne et sur le bien être des individus sont également nombreuses : en plus des troubles anxio-dépressifs et de son influence négative sur le fonctionnement socioprofessionnel, on note un risque augmenté d’hypertension, de maladies cardiovasculaires, de diabète et de la mortalité (Bootzin & Epstein, 2011; Winkelman, 2015).

La thérapie cognitivo-comportementale est actuellement le traitement de choix pour l’insomnie primaire, que l’on préfère d’ailleurs à l’usage unique ou combiné de médicaments en raison des gains durables qu’il est possible d’espérer pour les personnes choisissant cette approche (Goulet, 2008).  Le contrôle par le stimulus (dont l’objectif est de rétablir la réponse conditionnelle initiale associant la chambre et le lit au sommeil) et la privation de sommeil (dont l’objectif est d’augmenter le temps de sommeil tout en limitant le temps passé au lit et d’établir un horaire de sommeil-éveil par l’intermédiaire d’une légère privation de sommeil) sont au nombre des interventions psychothérapeutiques bien documentées dans la littérature scientifique récente. La thérapie cognitive est également indiquée lorsqu’elle est combinée à d’autres interventions, notamment afin de remettre en question les attentes et croyances à l’égard du sommeil, ainsi que d’explorer des pensées contribuant à l’insomnie.

À ces interventions s’ajoutent l’éducation psychologique et la gestion du sommeil et des habitudes de vie, qui permet de réduire les distractions nuisibles au sommeil et de mettre en place d’une routine préalable au coucher. Notons que la présence de saines habitudes de vie, particulièrement en ce qui concerne l’exercice, la restriction de consommation d’alcool et de nicotine, ainsi qu’une consommation modérée de nourriture avant le coucher, doivent s’intégrer à la routine et à l’hygiène du sommeil. Ces interventions sont indiquées en combinaison avec d’autres interventions, mais ne sont actuellement pas recommandées comme interventions uniques pour les troubles du sommeil. La relaxation, notamment la relaxation musculaire progressive, les exercices respiratoires tels que la respiration diaphragmatique, ainsi que la méditation de type “pleine conscience”, a également une efficacité documentée en combinaison avec d’autres interventions.

Implications pour la pratique infirmière

Les difficultés associées au sommeil sont une problématique courante en santé mentale et peuvent, dans certains cas, constituer un trouble à part entière. Ces difficultés sont également rencontrées dans d’autres circonstances ou troubles, tout comme elles peuvent s’exprimer de manière plus ponctuelle sans relever d’un processus typiquement psychopathologique. La nature, mais également l’intensité, la durée et l’impact des difficultés associées au sommeil sur la vie de la personne soignée détermineront le type d’intervention requise. Comme la section précédente l’indique, l’approche cognitive et comportementale est actuellement le traitement de choix pour ces difficultés. Les psychothérapies cognitivo-comportementales, au même titre que les interventions de suivi, de soutien et d’accompagnement s’appuyant sur cette approche, peuvent donc être considérées afin de répondre aux besoins de la personne.

Le cadre de pratique établit par le Guide interordre intitulé « L’exercice de la psychothérapie et des interventions qui s’y apparentent » rappelle le caractère interdisciplinaire de la pratique d’intervention en santé mentale, de même que la nécessité d’une coordination adéquate et d’une complémentarité des soins et des services. Ainsi, les troubles du sommeil gagneront à faire l’objet d’une intervention psychothérapeutique lors de laquelle le contrôle par le stimulus, la privation de sommeil et la modification des croyances fondamentales associées au sommeil feront l’objet d’un suivi structuré.

Néanmoins, on remarque qu’un tel suivi s’appuie également sur la combinaison de plusieurs interventions autres, notamment des interventions de soutien, d’accompagnement, de suivi, d’éducation psychologique et de réadaptation. Il est également utile de noter qu’il est possible et nécessaire de considérer les causes sociales ou évènementielles associées aux difficultés associées au sommeil, ce qui élargit davantage le spectre d’intervention accessible à l’infirmière. Rappelons finalement que des difficultés associées au sommeil sont rencontrées dans plusieurs contexte de pratique. Sans que ces difficultés ne constituent un trouble, elles peuvent également faire l’objet d’interventions qui s’apparentent à la psychothérapie, mais qui n’en sont pas.

Selon sa formation, ses qualifications et son degré de compétence, l’infirmière pourra donc être impliquée dans la planification des soins et des services, notamment en ce qui concerne l’éducation psychologique et la gestion de l’hygiène du sommeil et des habitudes de vie. La relaxation s’inscrit également dans le spectre des interventions qu’il est possible d’envisager et de mettre en place. L’infirmière peut également participer à différentes activités de consolidations des acquis, notamment afin d’éviter les rechutes et de favoriser le maintien de l’hygiène du sommeil ou des habitudes de vie une fois l’épisode de soin terminé.

Vers une plus grande reconnaissance des interventions de soutien en santé mentale

L’exemple des difficultés associées au sommeil réaffirme l’importance du rôle infirmier en santé mentale afin d’assurer la continuité, la complémentarité et l’organisation des soins psychosociaux destinés aux personnes souffrantes et à leurs familles. L’état actuel des soins infirmiers en santé mentale et en psychiatrie suggère toutefois une importante médicalisation des pratiques, ce qui pourrait expliquer le peu d’importance accordée afin de définir et développer des interventions de soutien, d’accompagnement et de suivi en santé mentale.

Il semble également nécessaire de mieux conceptualiser et cartographier les concepts de soutien, d’accompagnement et de suivi afin de faciliter leur arrimage au quotidien de la pratique clinique. À ce sujet, les interventions de soutien semblent souvent englober ce qui relève de l’accompagnement et du suivi, qui constitueraient par conséquent une sous-catégorie du soutien. Ce terme pourrait donc constituer la pierre d’assise du développement d’interventions infirmières s’appuyant sur différentes approches psychosociales.

L’intérêt supplémentaire d’une conceptualisation adéquate des interventions de soutien en santé mentale concerne également les différents types de soutien requis afin d’assurer la continuité, la complémentarité et la qualité des services de santé mentale au Québec. Les interventions de soutien en santé mentale vont au-delà du cadre d’intervention de la psychologie et s’intéressent aux causes et aux conséquences sociales de la détresse psychologique, comme par exemple le soutien à l’exercice des droits en santé mentale ou le soutien offert aux personnes en situation de violence interpersonnelle ou conjugale.

Il est donc possible d’estimer que le développement d’interventions de soutien en santé mentale (qu’il s’agisse d’interventions de soutien psychologique, psychosocial ou visant à faciliter l’exercice des droits) puisse formaliser le travail d’organisation du personnel infirmier. Un tel travail demeure méconnu, dévalué et invisible malgré qu’il soit essentiel à la sécurité, au rétablissement et au bien-être des usagers.

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